Definición
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa producida por el Mycobacterium Tuberculosis, bacilo ácido alcohol resistente de crecimiento lento. En los niños generalmente es resultado de una infección recientemente adquirida. Puede detectarse precozmente como infección o en su evolución a enfermedad activa.
Diagnóstico
La puerta de entrada en más del 95% de los casos es respiratoria, el diagnóstico de certeza se realiza mediante el aislamiento del bacilo, sin embargo, las lesiones iniciales como las que presentan la mayoría de los niños, son paucibacilares. Por lo tanto el diagnóstico en Pediatría se debe realizar basándose en elementos epidemiológicos, clínicos y radiológicos.
Anamnesis
Foco de contagio: Se debe investigar exhaustivamente buscando al enfermo TBC contagiante, tanto en el ambiente intradomiciliario: padres, hermanos, abuelos, tíos, personal de servicio, cuidadores; así como entre las personas que, aunque no convivan, frecuenten al niño: vecinos, amigos, maestras, etc.
Si el contacto fuera con un enfermo TBC conocido se averiguará desde cuando está enfermo, cuáles son los medicamentos que recibe, durante cuanto tiempo y con qué regularidad los ha recibido. Se interrogará sobre asociación con HIV y resistencia microbiana a alguna droga antituberculosa.
Averiguar si se efectuó el estudio de foco y la profilaxis a todos los contactos del caso índice en forma correcta (PPD, Rx tórax inicial y control a los dos meses y baciloscopías de esputo a los sintomáticos respiratorios).
Antecedentes personales: Vacunación BCG previa (NO descartar TBC aunque esté vacunado): número de dosis recibidas, momento de aplicación, evolución del nódulo (búsqueda de nódulo precoz), presencia de nódulo o cicatrices.
Historia nutricional e inmunitaria, enfermedades padecidas y tratamientos realizados (asociaciones morbosas, diagnósticos diferenciales).
Pruebas tuberculínicas previas: en busca de primoinfección no tratada o viraje tuberculínico.
Tratamientos antituberculosos previos o quimioprofilaxis: fecha, drogas, duración, intolerancias, abandonos o interrupciones.
Enfermedades o tratamientos anergizantes: sarampión, coqueluche, diabetes, desnutrición, inmunodepresión congénita o adquirida, tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores.
Antecedentes socioambientales: La pobreza, las malas condiciones de la vivienda, el hacinamiento, la promiscuidad, la incultura general e higiénica son factores de importancia decisiva en la evolución de cualquier caso de TBC, sobre todo al realizar tratamientos ambulatorios autoadministrados.
Recabar la posibilidad de consumo de alcohol, tabaco o drogas y contactos con grupos de riesgo para infección por HIV en la población infanto-juvenil.
Examen clínico
Los pacientes infectados no enfermos no presentan alteraciones clínicas (examen físico y laboratorio normal).
La mayoría de los niños enfermos presentan TBC de localización pulmonar con síntomas respiratorios que dependen de la extensión lesional o pueden hallarse asintomáticos y el diagnóstico se sospecha por la noción epidemiológica de contacto con adulto bacilífero y se confirma mediante exámenes complementarios. Algunos pueden presentarse con signos de hiperergia que obligan a pensar en TBC como el eritema nudoso o la queratoconjuntivitis flictenular.
Los lactantes y niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentar síntomas, estos pueden ser generales como inapetencia, descenso o falta de progreso de peso, decaimiento, astenia, o síndrome febril de cualquier tipo o respiratorios, como tos, sibilancias, neumonía uni o multifocal sin respuesta al tratamiento antibiótico. Puede acompañarse de compromiso pleural, atelectasia o dificultad respiratoria por compresión bronquial de los ganglios mediastinales. Otros casos se pueden presentar directamente con signos de localización extrapulmonar como adenitis periférica o meningoencefalitis.
Los niños más grandes y adolescentes pueden presentar formas primarias como la descripta o TBC pulmonar extraprimaria, similar a la del adulto, con el clásico síndrome de impregnación bacilar: tos, astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso y fiebre; con semiología de bronconeumonía o cavitación pulmonar, en ocasiones acompañada de hemóptisis. Suelen tener baciloscopías de esputo positivas. Sin embargo algunos pacientes llegan a la consulta con escasa sintomatología, como tos crónica o adelgazamiento.
Procedimientos diagnósticos
Prueba Tuberculínica: La intradermorreacción de Mantoux se efectúa con 0,1ml. de PPD 2UT, en la cara dorsal del antebrazo, su lectura debe realizarse a las 48 o 72 horas de aplicada, midiendo el diámetro transversal (con relación al eje del brazo) de la pápula, no se debe tomar en cuenta el eritema. Se debe informar en milímetros. La interpretación del resultado permite distinguir al paciente infectado, siendo mayor de 10 milímetros en los inmunocompetentes y mayor de 5 milímetros en los inmunocomprometidos. La positividad indica infección, deberán evaluarse otros elementos clínicos y radiológicos para determinar si hay progresión a enfermedad y debe considerarse la posibilidad de resultados falsos positivos y negativos.
Radiología: En todos los casos se debe evaluar la radiografía de tórax pues muchos pacientes pueden presentar lesiones radiológicas extensas con escasa sintomatología clínica. Realizar, si es posible, el par radiológico: frente y perfil. El 25 % de los infectados pueden presentar anomalías mínimas ganglionares o parenquimatosas que pueden evidenciarse en la proyección lateral. La progresión a enfermedad permite apreciar la extensión lesional de la lesión parenquimatosa pulmonar o ganglionar mediastinal de la tuberculosis primaria. Pueden observarse adenomegalias, opacidades lobulares uni o multifocales, atelectasia, derrame pleural, cavidades únicas o múltiples e imágenes micronodulillares de TBC miliar.
Laboratorio: es normal en los infectados, en los enfermos puede haber alteraciones inespecíficas como anemia hipocrómica moderada, leucocitosis con polinucleosis, desviación a la izquierda del índice de Schilling y eosinopenia, eritrosedimentación acelerada en forma moderada (cifras superiores a 80 mm se relacionan con intensa destrucción tisular: caseosis), proteína C reactiva aumentada.
Bacteriología: La investigación bacteriológica se debe efectuar en las formas progresivas o extensas, cavitarias, o en las que por radiología se sospeche comunicación de la lesión con la vía aérea. La baciloscopía (examen directo) es una técnica que tiene importancia epidemiológica, ya que detecta rápidamente los pacientes bacilíferos, fuente de diseminación de la enfermedad. Su sensibilidad es menor que la del cultivo y su especificidad es variable ya que no diferencia los distintos tipos de mycobacterias. El aislamiento del bacilo TBC del esputo o lavado gástrico mediante cultivo confirma la enfermedad y permite conocer la sensibilidad a drogas antituberculosas. El método tradicional es el cultivo en medio sólido de Löwestein-Jensen cuyo resultado se obtiene aproximadamente en 60 días. Existen otros métodos rápidos de cultivo como el sistema radiométrico BACTEC que acortan significativamente el tiempo para la detección de mycobacterias y los estudios de sensibilidad a drogas. Con este método se detectan los bacilos en las muestras clínicas en menos de 2 semanas, y los resultados de sensibilidad por lo común se conocen en un lapso de 2 a 3 semanas. Los pacientes coinfectados con HIV pueden presentar escasa lesión radiológica con bacteriología positiva y mayor posibilidad de infección por mycobacterias atípicas y de bacilos tuberculosos con resistencia a fármacos, en estos pacientes y en todos los casos con irregularidades en tratamientos antituberculosos previos, deberán extremarse los procedimientos para aislamiento del gérmen y realización de antibiograma.
Métodos de obtención de muestras: Examen directo y cultivo de esputo: en los niños que pueden expectorar se deben recolectar muestras seriadas en tres días diferentes, en frascos estériles, de boca ancha. En los niños pequeños, que no expectoran, se debe realizar el lavado gástrico que consiste en la recolección del material proveniente del árbol bronquial deglutido durante la noche. Se realiza con el paciente en ayunas, colocando una sonda nasogástrica se aspira el contenido gástrico, se lava con 30 a 60 ml de agua estéril enviándolo para su inmediato procesamiento en un frasco estéril. Si la muestra del lavado gástrico se procesara con una demora de más de 6 horas, debe neutralizarse su ph ácido con bicarbonato de sodio. Este procedimiento se realiza en tres días consecutivos solicitando el cultivo y tipificación por la posibilidad de hallar mycobacterias atípicas saprófitas del estómago. Se pueden enviar para examen bacteriológico directo y cultivo muestras de líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, líquido de lavado bronquial o broncoalveolar, aspirado traqueal, orina, biopsias ganglionares, óseas, cutáneas, etc. Se debe remitir las muestras en frascos estériles. En los pacientes inmunocomprometidos se realizarán tambien hemocultivos.
Ø Estudio anatomopatológico: las biopsias realizadas se pueden estudiar anatomo-patológicamente (además del estudio microbiológico), y en muchos casos se evidencia el proceso inflamatorio tuberculoso característico.
Ø Test de ELISA para TBC: este estudio serológico detecta anticuerpos tipo Ig G, es útil como un método complementario del diagnóstico en pediatría. La vacunación con BCG no interfiere en el resultado. Su negatividad no descarta TBC y su especificidad para Mycobacterium tuberculosis es del 98% (hay resultados falsos positivos por micosis y mycobacterias atípicas).
Ø PCR (Reacción en cadena de la polimerasa): Este método permite amplificar secuencias específicas del ADN del gérmen. Actualmente la mas utilizada es la secuencia IS6110, que se repite 10 a 16 veces en el cromosoma del Mycobacterium Tuberculosis, lo que le otorga un alto grado de especificidad. Puede ser aplicada a muestras de cualquier origen y requiere menos bacilos en la muestra que la baciloscopía (500 bacilos por mililitro de muestra). En adultos se ha reportado altos grados de sensibilidad y especificidad: 99% y 90% para muestras pulmonares y 70% y 90% extrapulmonares. En niños hay resultados muy variables por el alto número de falsos positivos y negativos. Por lo tanto una muestra positiva para PCR, como único método, no es suficiente para diagnosticar TBC.
Ø Adenosin deaminasa (ADA): Es un test que se basa en la función de la inmunidad celular, ya que aumenta en toda enfermedad que presente activación linfocitaria. Por lo tanto puede dar resultados falsos positivos en enfermedades con alteración inmunológica. Se ha recomendado su utilización en muestras de suero y líquidos de serositis. Tiene mejor eficacia en Líquido peritoneal, LCR y pleural.
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